DSCN0356

DSCN0385

DSCN0387

Главная \ Договор оказания платных стоматологических услуг

Договор оказания платных стоматологических услуг

 

Договор

№ _____ от «___» ___________ 201__ года

на оказание платных медицинских услуг

 

г. Самара

                                                        «__»_______________ 201__ г.

 

Медицинская организация  Стоматологическая клиника ООО «ДЕНС», г. Самара, 443030, ул. Урицкого, д.29, кв.65, ОГРН 1026300535470,  зарегистрированная (ый) ФНС по Железнодорожному району г. Самары, свидетельство о государственной регистрации № 004592313 от «17» февраля 2006г., имеющая (ий) лицензию на  медицинскую  деятельность № ЛО-63-01-001667 от «08» августа 2012г., выданная  Министерством здравоохранения Самарской области  (г. Самара, ул. Ленинская, д.73,тел. (846)332-93-30), с перечнем работ (услуг) в соответствии с приложением (ями) к лицензии, место осуществления деятельности: г. Самара, Октябрьский р–н, ул. Революционная, д.91/Московское шоссе, д.26,  именуемая (ый) в дальнейшем Исполнитель, в лице директора Байрикова Ивана Михайловича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и гражданин(ка)

__________________________________________________________________________________________________________________, паспорт серии ________ номер ______________ выдан   ___________________________________________________, проживающий(ая) по адресу:

_____________________________________________________________________________________________________________, телефон ______________  именуемый(ая) в дальнейшем Пациент, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:      

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Исполнитель обязуется оказывать Пациенту, медицинские услуги в соответствии  с лицензией  на  медицинскую деятельность

№ ЛО-63-01-001667 от «08» августа 2012г., выданная  Министерством здравоохранения Самарской области (г. Самара, ул. Ленинская, д.73,тел. (846)332-93-30), а Пациент обязуется оплатить медицинские услуги по цене, в сроки и на условиях, установленных настоящим договором.

1.2. Оказание медицинских услуг будет осуществляться в соответствии с нижеперечисленным перечнем платных медицинских услуг, представляемых Пациенту в соответствии с договором: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.3. При оказании медицинских услуг Исполнителем будет применяться порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболевания, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации  от 01.12.2011 г. № 1496;

1.4. Подписывая настоящий договор,  Пациент подтверждает, что ему в доступной форме была разъяснена информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.

2. СТОИМОСТЬ УСЛУГ, СРОКИ И ПОРЯДОК ИХ ОПЛАТЫ

2.1. Пациент оплачивает медицинские услуги в кассу Исполнителя  по тарифам, действующим у Исполнителя на дату заключения договора. В случае, если срок оказания услуг переносится по сравнению со сроками, указанными в договоре, услуги оплачиваются по ценам, действующим на момент оказания медицинских услуг.

2.2. Оплата медицинских (ой) услуг (и) производится за фактически оказанные медицинские услуги или по согласованию сторон в порядке предоплаты (аванса) наличными денежными средствами в кассу Исполнителя или безналичным переводом в учреждениях банков, сберегательных касс. 

2.3. Датой оплаты  считается дата поступления денежных средств в кассу Исполнителя.

2.4. Кассовый чек, выданный Исполнителем Пациенту, является неотъемлемой частью настоящего договора. Сумма кассового чека (кассовых чеков) составляет сумму настоящего договора.

 2.5. Стоимость предоставляемых медицинских услуг определяется в соответствии с прейскурантом, утвержденным Исполнителем   Стоимость медицинских услуг по настоящему договору составляет:

__________________________________________________________________________________________________________________.

 

3. УСЛОВИЯ И СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

3.1.Исполнитель оказывает медицинские услуги в  соответствии с  условиями, соответствующими установленным требованиям.

3.2.Медицинские услуги оказываются в сроки: с «___»_________________ 201__ г.  до момента достижения  оговоренного сторонами желаемого результата.

     

4. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

4.1. Права и обязанности Исполнителя:

Исполнитель обязан:       

4.1.1.Обеспечить оказание качественной и безопасной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации;

4.1.2. Обеспечить соблюдение стандартов и  порядков оказания медицинской помощи;

4.1.3.Выдать необходимые рекомендации по подготовке Пациента;

4.1.4.Выдать Пациенту документ строгой отчетности (кассовый чек), подтверждающий прием денежных средств от Пациента;

4.1.5. Предоставить квалифицированную, качественную  медицинскую услугу Пациенту, в соответствие с утвержденными требованиями медицинского технологического стандарта;

4.1.6.Выдать по  окончании оказания медицинской услуги Пациенту документы, содержащие информацию о результатах оказанных услуг (по требованию);

4.1.7.В случае возникновения неотложных состояний у Пациента,  Исполнитель вправе осуществлять действия в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе,  принимать решение о медицинском вмешательстве в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно;

4.1.8. Предоставить Пациенту бесплатную, доступную, достоверную информацию о предоставляемых услугах;

4.1.9. Предоставить Пациенту в доступной форме полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи;

4.1.10. Предупредить Пациента в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором;

4.1.11. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

4.1.12. Права Исполнителя:

При оказании платных медицинских услуг Исполнитель пользуется правами в соответствии с действующим законодательством.

4.2. Права и обязанности Пациента:

Пациент обязан:

4.2.1. В соответствии с настоящим договором оплатить стоимость медицинских услуг в кассу Исполнителя или безналичным переводом в учреждениях банков, сберегательных касс. В случае отсутствия оплаты после оказания услуг в регистратуре Исполнителя Исполнитель вправе снять время оказания следующего этапа лечения в одностороннем порядке до момента повторного обращения Пациента, погашения задолженности и согласования новых сроков оказания услуг.

4.2.2. Выполнить требования, от которых зависит качественное предоставление медицинской помощи (подготовка в соответствии с требованиями и рекомендациями лечащего врача Исполнителя). В случае выявления Исполнителем ненадлежащей подготовки к оказанию услуг или ее отсутствия, Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке. В ходе оказания услуг выполнять все медицинские указания, рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения, своевременно информировать лечащего врача об изменениях в состоянии здоровья (самочувствии);

4.2.3.Информировать врача до оказания медицинской услуги  о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях для оказания услуг. В противном случае весь риск связанных с этим последствий несет Пациент.

4.2.4.Письменно подтвердить, что ознакомлен с  информацией, касающейся особенностей данной медицинской услуги и условиями ее предоставления,  то есть подтвердить свое «Добровольное информированное согласие» на оказание услуги. «Добровольное информированное согласие»  Пациента является неотъемлемой частью настоящего договора. В случае отказа Пациента от подтверждения добровольного информированного согласия на оказание услуги,  Исполнитель вправе отказаться от оказания услуг в одностороннем порядке.

4.2.5. Соблюдать правила внутреннего распорядка и правила поведения пациента в медицинской организации в соответствии с лечебно-охранительным режимом.

Пациент имеет право:

4.2.6. На качественную и безопасную медицинскую помощь, а также соблюдение иных прав, предусмотренных действующим законодательством.

4.2.7. Пациент имеет право отказаться от оказания услуг до момента начала их оказания и потребовать возврата  уплаченных денежных средств с возмещением Исполнителю затрат, связанных с подготовкой оказания услуг.

 

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН ЗА НЕВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА

5.1. За нарушение прав Пациента Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством, в том числе законодательством о защите прав потребителей.

5.2. В случае оказания Пациенту медицинской услуги ненадлежащего качества, подтвержденного результатами врачебной экспертизы, Пациент имеет право:

  • по личному заявлению оформить возврат денежных средств в кассе Исполнителя;
  • безвозмездно (за счет Исполнителя) устранить недостатки оказанной услуги (повторно осуществить повторное оказание услуги);
  • привлечь Исполнителя к иным мерам ответственности в соответствии с действующим законодательством.

5.3. Пациент несет имущественную ответственность за причинение ущерба Исполнителю в размере действительной стоимости поврежденного (утраченного) имущества, если такое повреждение (утрата) явилось следствием  действий пациента. В этом случае пациент также обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.

5.4. За нарушение санитарно-эпидемиологического режима Исполнителя, повлекшее за собой причинение ущерба Исполнителю, Пациент обязан возместить причиненные убытки.

5.5. За нарушение рекомендаций Исполнителя, отразившихся на ходе оказания услуги, либо делающее невозможным оказание услуги в установленные сторонами сроки, Пациент обязан возместить Исполнителю возникшие вследствие этого убытки.

 

6. ПОРЯДОК ИЗМЕНЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА.

6.1. При необходимости изменения в договор вносятся по соглашению сторон и оформляются отдельным соглашением.

6.2. В случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается.

6.3. Исполнитель информирует Пациента о расторжении договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает Исполнителю фактически понесенные расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

 

7. ИНЫЕ УСЛОВИЯ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПО СОГЛАШЕНИЮ СТОРОН

7.1. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что ему было разъяснено право на получение медицинских услуг Исполнителя, входящих в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Самарской области в текущем году, на безвозмездной основе. Также был разъяснен порядок оказания таких услуг, условия получения услуг Пациентом. Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает свое согласие на отказ от получения медицинской услуги (если она включена в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Самарской области в текущем году) на безвозмездной основе.

Подписывая настоящий договор, Пациент подтверждает, что перед оказанием услуг ему была предоставлена исчерпывающая информация о его заболевании (диагнозе), современных методах лечения, даны ответы на все интересующие вопросы.

7.2.  Пациент дает Исполнителю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных», для целей исполнения Исполнителем обязательств по настоящему Договору.

7.3. Договор вступает в силу с момента его подписания и действует  до полного исполнения обязательств сторонами.

7.4. Споры и разногласия решаются в претензионном порядке, а в случае невозможности разрешения в - судебном порядке в суде общей юрисдикции в соответствии с действующим законодательством.

7.5. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: по одному для каждой из сторон.

 

 

Исполнитель:

ООО «ДЕНС»

ИНН:       6311006905  КПП: 631101001

ОГРН:     1026300535470  ОКПО:        21186457

Расчетный счет: 40702810154400037074

Банк: ПОВОЛЖСКИЙ БАНК ОАО "СБЕРБАНК РОССИИ"

БИК:          043601607

Корр. счет: 30101810200000000607

Юридический адрес: 443030, Самарская обл, г. Самара,

ул. Урицкого, д № 29, кв.65

Телефон: 8463344242

     

Директор

ФИО _____________________________ И.М.Байриков

 

М.П.

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациент_____________________________________ (Ф.И.О.)

 

Паспортные данные: ________________________________

 

 

 Адрес:____________________________________________

Телефон:

С альтернативными методами лечения ознакомлен. С планом лечения согласен.

С Положением об установлении гарантийных сроков и сроков службы при оказании

стоматологических услуг ознакомлен.

 

Подпись___________________________________________ 

 

Наши Специалисты
Главный врач, профессор, доктор медицинских наук Врач-стоматолог хирург
Главный врач, профессор, доктор медицинских наук Врач-стоматолог хирург
Байриков Иван Михайлович
Врач-стоматолог терапевт    Врач ортодонт
Врач-стоматолог терапевт Врач ортодонт
Александров Игорь Вадимович
Врач-стоматолог ортопед
Врач-стоматолог ортопед
Байриков Алексей Иванович
 Врач-стоматолог общей практики         Врач пародонтолог
Врач-стоматолог общей практики Врач пародонтолог
Попова Мария Александровна
Врач-стоматолог общей практики
Врач-стоматолог общей практики
Косова Юлия Владимировна
Контакты:
Адрес:

г.Самара, 443086,

ул. Революционная, д.91/

ул. Московское шоссе, д.26

E-mail: dens-stom@mail.ru

Телефон:

 8(846) 334-42-42